К вопросу о процедуре принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар в зарубежном праве.
     Процедура принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар и принудительного психиатрического освидетельствования является частью проблемы защиты прав и свобод человека, так ее последствия связаны с возможными ограничением таких прав человека, как право на свободу, свободное передвижение, личную неприкосновенность, достоинство и другие. Это происходит из-за того, что психические расстройства нарушают способность личности нормально функционировать и часто приводят к ее неспособности принимать осознанные решения, руководить своими действиями, которые нередко становятся опасными. Поэтому оказание психиатрической помощи связано с возможным ограничением личной свободы лица, страдающего психическим заболеванием и осуществлением принудительного лечения. Задачей любого государства является обеспечение и поддержание физического и психического здоровья людей, живущих в нем, и недопущение увеличения количества лиц, страдающих психическими расстройствами.
     До недавнего времени в России вопрос о порядке принудительной госпитализации граждан в психиатрические стационары регулировался только Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”, принятым в 1992 году (далее - Закон). В соответствии с ч. 1 ст. 33 Закона, вопрос о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке, решает суд.
     В настоящее время процедура недобровольной госпитализации в психиатрический стационар нашла свое закрепление также в ГПК РФ (ст. ст. 302 -305), в связи с чем можно констатировать, что решение этого вопроса осуществляется в нашей стране в порядке гражданского судопроизводства.
     В связи с этим представляет большой интерес, в каком порядке решается вопрос о принудительной госпитализации лиц, страдающих психическими расстройствами, в зарубежных странах, и какой орган уполномочен принимать решение по таким важным и требующим большой ответственности делам?
     Вопрос о том, кем должно рассматривается дело и приниматься решение о принудительной госпитализации лиц, страдающих психическими заболеваниями, в психиатрический стационар – врачом-психиатром либо судом, является источником постоянных дискуссий между психиатрами и юристами.
     Так, по свидетельству известного словенского юриста А. Галича, психиатры в признании за судами права принятия этих решений усматривают вмешательство юриспруденции в область психиатрии либо выражение несправедливого недоверия к ним, лишение их права принимать решения по профессиональным вопросам, относящимся к сфере их деятельности.
     Положения и нормы международного права не дают однозначного ответа на этот вопрос. Например, в ст. 17 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи указано, что такие решения принимаются судебным или другим компетентным, независимым и беспристрастным органом, созданным согласно внутригосударственному законодательству и функционирующим в соответствии с процедурами, установленными внутригосударственным законодательством. Аналогичные правила содержатся в ч. 10 Положений и взглядов Всемирной Психиатрической Ассоциации о правах и юридической защите психически больных от 17.10.1989 г.
     Европейская Конвенция о защите прав человека и основных свобод также не определяет, какой из органов в процедуре, предписанной законом, может принимать решение о лишении свободы, в том числе и лиц, страдающих психическими расстройствами. В п. 1 ст. 5 Конвенции лишь указано, что лишение свободы производится в порядке, установленном законом. Из смысла п. 4 ст. 5 Конвенции лишь следует, что каждый, кто лишен свободы в результате ареста или заключения под стражу, в том числе и в психиатрический стационар, имеет право на безотлагательное рассмотрение судом правомерности его заключения под стражу и на освобождение, если его заключение под стражу признано судом незаконным, в отличие от п. 3 ст. 5 Конвенции, где указано, что каждый задержанный или заключенный под стражу в связи с уголовным делом, незамедлительно доставляется в суд для решения и утверждения вопроса о правомерности такого лишения свободы.
     Итак, не обязательно суд является органом, выносящим решение о лишении свободы. Но в любом случае, как высказался Европейский
     Суд по правам человека по делу “Винтерверп против Нидерландов”, “любая мера, лишающая человека свободы, должна исходить от соответствующего органа, осуществляться им и не быть произвольной”.
     Решение органа, рассматривающего вопрос об обоснованности лишения свободы, в том числе и об обоснованности недобровольной госпитализации, вне зависимости от того, суд это или иной орган, может быть обжаловано в судебном порядке. При этом, за исключением случаев, связанных с предварительным заключением по уголовному делу, судебная проверка производится не обязательно ex officio. Вполне достаточно, чтобы ее проведение было обеспечено на основании жалобы либо заявления лица,
     лишенного свободы.
     Само понятие суда в мировой практике является достаточно широким, так как к судам относятся также органы, называемые трибуналами.
     Под термином “трибунал” подразумеваются не только регулярные государственные суды; сюда входят и иные органы, но только в том случае, если они осуществляют правосудие и являются независимыми и беспристрастными, а их организация и полномочия регулируются законом.
     Примером тому является английская модель, при которой законность принудительной госпитализации и обоснованность медицинского заключения о необходимости такой госпитализации рассматривают Mental Health Rewiew Tribunals (Трибуналы по проверке психического здоровья) – специальные органы, назначаемые Mental Health Commission (Комиссией психического здоровья), которые вместе с тем не входят в систему постоянных судов. Mental Health Rewiew Tribunals действуют в составе трех членов: юриста, который является председательствующим в трибунале, специалиста в области психиатрии и лица, не являющегося ни юристом, ни психиатром.
     По справедливому замечанию А. Галича, в целях защиты прав лиц, страдающих психическими расстройствами, является неприемлемым возложение принятие решения о принудительной госпитализации в психиатрический стационар лишь на психиатров, потому что решение о такой мере, как лишение свободы путем принудительной госпитализации лиц, страдающих психическими расстройствами, не может быть охвачено рамками заключения специалистов в области медицины.
     Для обоснования принудительной госпитализации необходимо не только признание наличия психического заболевания и необходимости лечения, что является профессиональным медицинским решением. Надо также установить, что лицо, кроме того, представляет опасность для себя и окружающих, и эта опасность настолько велика, что для того, чтобы обеспечить соблюдение основных прав и свобод других людей, необходимо ограничить право на свободу данного лица. Последнее не входит в компетенцию профессионального решения работников сферы здравоохранения, и поэтому превышает рамки их задач.
     То же самое имеет место и при недобровольной госпитализации на основании того, что лицо представляет опасность для самого себя. В этом случае можно игнорировать отказ больного от лечения лишь в том случае, если лицо не способно сформировать осознанное, юридически безупречное волеизъявление в отношении госпитализации. Если у него эта способность имеется, его отказ от лечения юридически обязывает врача принять этот отказ, даже если тем самым будут поставлены в опасность здоровье и жизнь данного лица.
     Решить, может ли лицо на данный момент, несмотря на заболевание, сформировать осознанное волеизъявление, также требует юридической оценки. При этом медицинское заключение составляет лишь необходимую основу для этого решения и носит лишь вспомогательный характер, так же, как и при вынесении решения по уголовному делу с выводами о том, является ли лицо, совершившее преступление, вменяемым или нет, и можно ли его, соответственно, привлекать к уголовной ответственности за совершенное им деяние.
     Решение, которое принимается путем объективного рассмотрения вопроса о том, нарушаются ли права, какова степень угрозы правам, а также каково значение защищаемых правом общественных ценностей, является по своей природе юридическим решением. Психиатр же не имеет знаний и квалификации, позволяющих ему рассматривать вопросы права, и, следовательно, принимать такие решения.
     Кроме того, и оценка воли пациента выходит за рамки профессиональной медицинской деятельности, поскольку при решении вопроса о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар необходимо сделать заключение, что остальным правам лица, страдающего психическим расстройством, угрожает настолько серьезная опасность, что вмешательство в его права на личную свободу и добровольное лечение является оправданным, и что это вмешательство одобрил бы и сам больной, если бы был способен осознавать опасность и серьезность своего психического состояния.
     Но из того, что принятие решения о принудительной госпитализации выходит за рамки сугубо профессионального заключения врачей, совсем не следует вывод о том, что отнесение его к компетенции суда лишает психиатров права принимать решения по специальным медицинским вопросам, что им при этом необоснованно выражается недоверие, и что они тем самым ставятся в неравное положение по сравнению с врачами других специализаций.
      Принимать решение о принудительной госпитализации лица в психиатрический стационар всегда должен только суд и никакой другой орган, по следующим причинам:
     1. Компетенция суда является единственно приемлемой для обеспечения соблюдения прав личности. Все, что касается ограничения права любого человека на свободу, требует независимой и объективной правовой оценки обстоятельств и оснований, которые необходимо соблюдать при любом лишении свободы. А для этого требуется наличие правовой квалификации, профессионализма, который, без сомнения имеется у суда.
     При этом юристами не ставится цель показать несостоятельность и неспособность психиатров. Как указано в литературе, “основанием, или первой предпосылкой такой меры, как принудительная госпитализация, остается выраженное наличие психического расстройства, и лишь психиатр (в процессе – его экспертные исследования и мнение) может констатировать наличие заболевания, а психиатрия – это единственная область, которая способна дать определение психическому расстройству вообще”. Европейский Суд по правам человека отмечал большое значение, заключений специалистов в области психиатрии для разрешения дел о принудительной госпитализации в психиатрический стационар, при этом им было подчеркнуто, что “истинная природа того, что должно быть установлено компетентным национальным органом, - а именно действительное душевное расстройство, - требует объективной медицинской экспертизы”.
     2. Недопустимо предоставление исполнительной власти, в данном случае – комиссии врачей, полномочий по лишению человека свободы при выполнении возложенных на исполнительную власть обязанностей, так как реализация принципа “сдержек и противовесов”, - а именно это является основополагающим принципом разделения властей, - в целях защиты прав и свобод человека, обязывает поставить названные ограничительные действия исполнительной власти под контроль независимой от нее судебной ветви государственной власти путем закрепления полномочий по рассмотрению вопросов, связанных с лишением человека свободы, за последней.
      В противном случае госпитализируемое лицо, даже несмотря на участие в деле адвоката или иного юриста в качестве представителя, не сможет противостоять аргументации и утверждениям противоположной стороны в деле, то есть психиатрическому стационару, а также показать несостоятельность и необоснованность заключения врачей-психиатров, так как, по всей видимости, административный орган, состоящий из специалистов в области психиатрии, и рассматривающий дело, находится в подчинении вышестоящего органа исполнительной власти;
     3. В случае рассмотрения дела административным или иным несудебным органом, при обжаловании его решения, существенно затрудняется выяснение и познание судом, рассматривающим жалобу госпитализированного лица, истины по делу, вследствие чего этот суд уже не сможет сделать объективных выводов о том, каково было действительное состояние госпитализируемого лица на момент рассмотрения дела в административном органе, так как суд в этом случае сам непосредственно не присутствовал на разбирательстве, не наблюдал ни госпитализируемого лица, ни всего происходящего в тот момент.
     4. Это, в свою очередь, является свидетельством того, что институт обжалования административных актов может применяться, когда перед судом стоит задача исследования и выведения выводов в вопросах права, а не факта. В нашем же случае суд не может обойтись без решения вопросов факта – о состоянии лица. Поэтому суд, рассматривающий жалобу на административный акт по вопросу принудительной госпитализации, не будет иметь возможности вынести законное и обоснованное решение вследствие того, что он не присутствовал при разбирательстве дела в административном или другом несудебном органе.
     В большинстве стран с развитой правовой системой решение о принудительной госпитализации лиц, страдающих психическими расстройствами, принимается судом. Так, например, суд всегда принимает решение о принудительной госпитализации лица в психиатрический стационар в таких государствах, как Бельгия - по Закону “О защите личности душевнобольных” от 26.06.1990 г., Голландия - по Закону “Об экстренной госпитализации в психиатрические больницы” от 29.10.1992, Австрия - по Закону “О помещении душевнобольных в психиатрические учреждения” от 01.03.1990, Италия - по Legge Accertamenti e trattamenti sanitari voluntari e obligatori, от 13.05.1978, Польша - по Закону о защите душевного здоровья от 19.08.1994, и другие.
     В некоторых государствах, например, в Германии в соответствии с федеральным законом Das Gesetz uber die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit от 1990 г., решение о принудительной госпитализации также принимается судом, но сама процедура такой госпитализации и права госпитализированных лиц регулируются не общегосударственным федеральным законодательством, а находятся в ведении отдельных земель, то есть регулируются законами земель. Аналогичная ситуация наблюдается в США, где законодательство о психиатрической помощи является предметом компетенции отдельных штатов. Причем следует подчеркнуть, что в Германии прекратить принудительную госпитализацию в психиатрическом стационаре имеет право только судья путем вынесения об этом решения.
     В меньшинстве остаются государства, где решение вопроса о недобровольной госпитализации лица в психиатрический стационар предоставлено врачам-психиатрам либо врачебным комиссиям, состоящим при психиатрических клиниках, что допускает возможность его обжалования госпитализированным лицом в суде. К таким государствам можно отнести Данию и Швейцарию. Причем в Дании, согласно Закону “О принудительной госпитализации” от 24.05.1989 г., жалоба госпитализированного лица на такое решение приносится в регулярный административный суд, решение которого может быть обжаловано в Национальное бюро по приему жалоб от больных. В обоих случаях для такого судебного пересмотра необходима инициатива госпитализированного лица. Оба описанных выше подхода к решению вопроса о недобровольной госпитализации сочетаются в Швеции, где в соответствии с Законом о принудительном психиатрическом лечении от 1989 г., врач-психиатр принимает решение о принудительной госпитализации, если речь идет о госпитализации на срок, не превышающий четырех недель. Если же речь идет о госпитализации на более длительный период, то решение об этом принимает суд.
     С одной стороны, решение о принудительном содержании в психиатрическом стационаре логически связано с осуществлением в отношении госпитализированного лица лечения, целью которого является устранение причин, послуживших основанием принудительной госпитализации. С другой стороны, принудительная госпитализация сама по себе не дает психиатрам полномочий подвергать лицо, невзирая на его сопротивление, лечебным процедурам без каких бы то ни было ограничений и контроля со стороны. В связи с этим в зарубежном законодательстве можно выделить три подхода относительно регулирования допустимости и контроля за осуществлением лечения принудительно госпитализированного лица.
     При первом подходе, который весьма характерен для английского законодательства, принудительная госпитализация автоматически связывается также и с возможностью проведения специально определенных в законе принудительных мер лечения, которые не подвергаются никакому контролю ни со стороны суда, ни со стороны какого-либо другого органа. Некоторые виды принудительных мер лечения, такие как лечение электрошоком и долгосрочные курсы приема лекарств, вне зависимости от наличия или отсутствия согласия на это госпитализированного лица, допустимы лишь в случае, если необходимость данной меры подтвердит независимый специалист, назначенный комиссией Mental Health Сomission.
     Законодательство других стран, таких как Австрия, Голландия, США, устанавливает необходимость судебного контроля также и за проведением лечения, исходя при этом из тезиса, что само по себе принудительное помещение в психиатрический стационар не означает автоматически, что лицо не способно сформировать юридически действительной воли в связи с методикой лечения. Как подчеркнуто в ст. 36 ч. 1 Закона Австрии “О помещении душевнобольных в психиатрические учреждения” от 01.03.1990 г., среди принудительно госпитализированных лиц имеются также лица, которые в состоянии понимать причину и значение меры лечения и на основании этого способны на волеизъявление, в связи с чем лечение против их воли недопустимо. Исключение составляют лишь случаи, если рассудок у лица отсутствует, при этом согласие на лечение лица дают его родители либо опекун (ст. 36 ч. 2 названного Закона). Если такого представителя интересов больного нет, то в соответствии со ст. 36 ч. 4 Закона, решение о допустимости лечебных мер принимается судом.
     Крайнюю точку зрения занимают законодатели большинства штатов США, например штата Массачусетс, в соответствии с которой лицо, принудительно госпитализированное, считается способным отказаться от лечения, в связи с чем и опекун этого лица не имеет право давать за него такое согласие. Только решение суда в таком случае об утверждении определенных мер лечения может заменить согласие госпитализированного.
     Во всех приведенных выше примерах исключением являются случаи, когда промедление с госпитализацией и, соответственно, с лечением, угрожает жизни лица.
     Итак, описанное наглядно показывает все разнообразие подходов зарубежного законодателя к решению вопроса о порядке принудительной госпитализации лиц, страдающих психическими расстройствами в психиатрические стационары. Право на судебную защиту является одним из основополагающих прав человека, провозглашенных международным законодательством.Большое значение при рассмотрении вопроса о принудительной госпитализации имеет соблюдение права госпитализируемого на судебную защиту.
     Данное право призвано обеспечить человека квалифицированной юридической помощью с момента лишения его свободы и до окончания рассмотрения его дела в суде или ином компетентном и независимом органе, в том числе путем представления интересов данного лица по всем возникающим в ходе дела юридическим вопросам.
     Функцию обеспечения эффективности права на судебную защиту несет и положение п. 2 ст. 5 Европейской конвенции, в соответствии с которым лицо, лишаемое свободы, в том числе и путем принудительной госпитализации в психиатрический стационар, нужно немедленно, на понятном ему языке, известить о причинах, на основании которых его лишают свободы. В международных документах, однако, не указано, кем конкретно должны разъясняться госпитализируемому лицу его права, а также, какие органы должны обеспечивать данному лицу наличие профессионального представителя с момента госпитализации этого лица в психиатрический стационар. Из этого следует вывод, что такие вопросы должны находить свое разъяснение во внутригосударственном законодательстве каждого государства.